A 3ª turma estabeleceu que não é viável o reembolso das despesas médico-hospitalares em benefício de clínica particular não conveniada que prestou atendimento sem requerer pagamento antecipado. 

Segundo os ministros, sem uma legislação específica ou regulamentação clara da ANS, não é viável permitir que clínicos e laboratórios não credenciados por operadoras de Plano de Saúde criem uma nova modalidade de reembolso. 

O ministro Marco Aurélio Belizze, enfatizou que, conforme estabelecido no artigo 12, inciso VI, da lei 9.656/98, as operadoras de Planos de Saúde têm a obrigação de realizar o reembolso nos casos de i) urgência ou emergência, ou ii ) quando não for possível utilizar os serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, desde que observados os limites do contrato e as despesas efetuadas pelo beneficiário. 

“O direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado previamente os valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais previstos na Lei dos Planos de Saúde. Só a partir daí é que haverá a aquisição do direito pelo segurado ao reembolso das despesas médicas realizadas. Antes disso, haverá mera expectativa de direito.”  Enfatiza o ministro Marco Aurélio Belizze. 

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Nesse sentido, o ministro destacou que, caso o beneficiário do Plano de Saúde não tenha arcado com nenhum custo referente às despesas médicas, torna-se inviável a transferência do direito ao reembolso, uma vez que, na verdade, esse direito sequer estava presente. 

“Logo, o negócio jurídico firmado entre as recorridas (clínica e laboratório) e os segurados da recorrente – cessão de direito ao reembolso sem prévio desembolso – operou-se sem objeto, o que o torna nulo de pleno direito.” 

O ministro enfatizou que, sem uma legislação específica ou regulamentação expressa da ANS, não é possível permitir que clínicos e laboratórios não credenciados por operadoras de planos de saúde estabeleçam uma nova modalidade de reembolso. Nesse sentido, o recurso especial foi fornecido. 

A FenaSaúde, entidade que representa 14 grandes grupos de operadoras de planos de saúde, elogiou a decisão, considerando-a lúcida e bem fundamentada. 

“Muitas vezes o beneficiário assina um documento onde ele cede o suposto reembolso ao prestador, e entrega o login e a senha do acesso do aplicativo da operadora sob a promessa de ‘facilitação’ do processo de pedido de reembolso. Com posse desses dados, os prestadores podem desde alterar os valores de pedidos de reembolso, conforme contrato de cada operadora, até solicitar o reembolso de exames e procedimentos não realizados.” 

Para a Federação, o acórdão preserva a segurança jurídica, “apresentando-se fundamental na defesa dos interesses dos beneficiários de planos de saúde, que arcam coletivamente com os custos desse tipo de ação fraudulenta”. 

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Fonte: Migalhas